ROTAVIRUS A
El rotavirus es la principal causa de
diarrea en el mundo. Este agente produce
111 millones de casos, 25 millones de
consultas médicas, 2 millones de hospitalizaciones
y aproximadamente 611.000
muertes anuales, principalmente en lactantes
y niños pequeños.1
Esta enfermedad es más común en niños entre
los seis meses y los dos años. Los adultos pueden
ser infectados, pero raramente son sintomáticos.
La enfermedad es rara en neonatos; los anticuerpos
maternos transplacentarios, los cambios
dependientes de la edad en la mucosa intestinal
y la leche materna, probablemente juegan un
papel en la protección de este grupo de niños.
Los lactantes y niños pequeños con diarrea
por rotavirus pueden tener síntomas más severos
y deshidratarse con mayor facilidad que pacientes
con gastroenteritis asociada a otros patógenos
entéricos comunes.
En niños, la gastroenteritis por rotavirus
generalmente inicia de 12 horas a 4 días después
de la exposición y dura de 4 a 8 días. casi siempre inicia con vómito y fiebre que duran
de 2 a 3 días y progresan a una diarrea acuosa
y abundante que continúa por 4 a 5 días.
El
vómito es más común y prolongado con una
gastroenteritis por rotavirus que con cualquier
gastroenteritis pediátrica causada por otros
agentes, lo que dificulta la rehidratación oral. Los niños con gastroenteritis por rotavirus
con frecuencia producen materia fecal líquida
o blanda, sin sangre macroscópica ni moco,
pero puede haber sangre oculta.
La deshidratación con anormalidades
severas de los electrolitos son las causas más
comunes de mortalidad por rotavirus, aunque
las convulsiones con broncoaspiración del
vómito también pueden acarrear la muerte.
Los rotavirus pertenecen a la familia Reoviridae,
género rotavirus. Estos virus, que se replican en
el intestino, tienen un genoma RNA de doble
cadena con 11 segmentos que codifican para
cada una de las proteínas virales (VP).
Las principales propiedades antigénicas
de los rotavirus (grupo, subgrupo y serotipo)
están determinadas por estas proteínas que
pueden clasificarse en estructurales (VP1 a 4,
VP6 y VP7) o no estructurales (NSP1 a 5). El
genoma está contenido en el núcleo junto a
tres proteínas VP1, VP2 y VP3. Rodeando este
núcleo existe una cápside interna compuesta
por la proteína estructural principal VP6 que
determina la clasificación antigénica del virus
en siete grupos (A al G).
Los virus del grupo A causan la mayoría
de las diarreas por rotavirus a nivel mundial.
La envoltura o cápside exterior consiste en
dos VP, VP4 y VP7, que forman capsómeros
que irradian desde la cápsula interna y tienen
el principal papel desde el punto de vista inmunológico, puesto que estimulan anticuerpos
neutralizantes y pueden estar involucrados
en la inmunidad protectora y, por lo tanto, ser
objetivos importantes para la elaboración de
vacunas.
Tanto VP4 como VP7 participan en la determinación
de los serotipos, dependiendo de si
son glicosiladas o si son sensibles a la acción de
proteasas. Los serotipos VP7 específicos se denominan
tipos G (glicosilados) y los serotipos VP4
específicos se denominan tipos P (susceptible de
separación por acción de las proteasas). Existen
por lo menos 20 serotipos P y 14 serotipos G. De
estos, 10 tipos G y 11 tipos P han sido hallados
en los rotavirus humanos aislados.
Dentro del grupo A las que predominan
alrededor del mundo son las cepas de los
serotipos G1 al 4, G9 y P1. (Figura 2). Existen
también genotipos P dependiendo de su
similitud en secuencia de ácidos nucleicos. Los
genotipos P son denominados por un número
en paréntesis cuadrados. Los genotipos P[4] y
P[8] corresponden a dos subtipos de serotipo
P (P1A y P1B).
El genoma segmentado permite la recombinación
cuando dos tipos diferentes de rotavirus
infectan simultáneamente la misma célula,
similar al cambio genético observado en los
virus de la influenza.
A pesar de que este proceso podría, teóricamente,
producir numerosas combinaciones G-P,
parece haber restricciones significativas para esta
recombinación y sólo pocas combinaciones de
serotipo predominan, asociadas con genotipos
P: P[8] y P[4]. Las cepas con serotipos G1, G3,
G4 y G9 se asocian con genotipos P[8] y los
serotipos G2, se asocian más frecuentemente con
el genotipo P[4]. En lugares donde predomina el
clima templado, los virus del tipo G1P[8], G3P[8],
G2P[4] y G4P[8] constituyen la mayoría de las
cepas cocirculantes. Sin embargo, la relativa
prevalencia de algunos serotipos varía geográ-
ficamente y muchas veces de un año a otro.
Además de los cuatro serotipos predominantes
del grupo A son frecuentes las infecciones
por serotipos inusuales, es el caso del
serotipo G9 que se ha reportado en varios
países, tanto en vías de desarrollo como en
países industrializados, lo que le permite ser
catalogado como el quinto serotipo en importancia,
y obliga a su cubrimiento por una
vacuna que pretenda una protección global
contra la enfermedad.2
Figura 1
Figura 2. Rotavirus clasificación
Modificado de Parashar et al. Emera Infect Dis 1998; 4(4) 561-570
MODO DE TRANSMISION
 |
| Figura 3. Rotavirus A, principal etiología de gastroenteritis aguda |
La mayoría de las infecciones por Rotavirus, si no todas, son el resultado del
contacto con personas infectadas. La principal vía de
transmisión es la fecal-oral. Sin embargo, dado que los Rotavirus afectan con igual
frecuencia a los niños de países desarrollados y en vías de desarrollo, se cree que
su modo habitual de transmisión no está relacionado con la contaminación de los
alimentos ni del agua. También, se ha sugerido la transmisión por vía respiratoria del
virus pero no se cuenta con evidencia concreta que avale esa hipótesis. La
diseminación intrafamiliar y dentro de hospitales, guarderías y otras instituciones es
muy frecuente.
Las infecciones humanas se presentan en todo el mundo y éste agente constituye
el agente único más frecuente de diarrea en lactantes menores de 2 años que
requieren atención médica en países desarrollados. La mortalidad por
deshidratación, aunque inusual en éstos, es una causa importante en los países en
vías de desarrollo. La enfermedad es más prevalente durante los meses más fríos
del año en los climas templados. La variación estacional en los climas tropicales es
menos pronunciada. Aun cuando los casos aparentemente clínicos de gastroenteritis
se producen con más frecuencia cuando el lactante tiene entre 6 y 24 meses de vida,
los grupos etáreos mayores muestran evidencia serológica de infección. El primer
episodio de gastroenteritis por RV (primoinfección) es el que se presenta con mayor
severidad clínica, disminuyendo la gravedad en los episodios subsiguientes. Las
infecciones asintomáticas son frecuentes en los recién nacidos, en los niños mayores
y en los adultos. La re-infección, en general asintomática, se presenta en los
contactos adultos.
PERIODO DE INCUBACIÓN
El periodo de incubación de la enfermedad por rotavirus es de aproximadamente 2 días. Tanto los niños vacunados como los que no han recibido la vacuna pueden enfermarse por rotavirus más de una vez, ya que ni la vacuna ni la infección adquirida de manera natural proporcionan una inmunidad (protección) total contra futuras infecciones. Los síntomas más graves se presentan la primera vez que los niños se infectan por el rotavirus.
CUADRO CLINICO
La enfermedad por rotavirus esta caracterizada por vomitos y diarrea acuosa durante 3 a 8 dias. con frecuencia tambien se presenta fiebre y dolor abdominal. Otros sintomas incluyen la pérdida de apetito y la deshidratación. los sintomas de deshidratación incluyen:
* Disminución de la orina.
* Sequedad de la boca y la garganta.
* Mareos al estar de pie.
Los niños deshidratados tambien puede ser que no tengan lagraimas al llorar, o le salgan muy pocas, y que esten inusualmente soñolientos o inquietos.
DIAGNOSTICO
El
diagnóstico puede hacerse mediante la detección rápida del antígeno del
rotavirus en una muestra de heces. Las cepas pueden ser caracterizadas aún más
mediante análisis inmunoenzimáticos o reacciones en cadena de la polimerasa con
transcriptasa inversa, pero estas pruebas no se realizan con frecuencia.
Pruebas de diagnostico
rapido de la infección por rotavirus
Se
requiere un pequeño volumen de heces en fresco para su determinación. Las
pruebas de diagnostico rapido se basan en tres tecnicas inmunologicas:
aglutinación con látex, ELISA e inmunocromatografia. Se trata de pruebas
cualitativas que detectan los antígenos VP6 del rotavirus del serogrupo A. Son
más recomendables las pruebas de diagnóstico rápido de rotavirus basadas en la
inmunocromatografía que las basadas en aglutinación por látex o ELISA, porque:
precisan menor cantidad de muestra, requieren menor entrenamiento previo del
personal que la realiza, son más rápidas, y han demostrado en diversos ensayos
clínicos mayor sensibilidad y especificidad respecto a las pruebas gold-standard -detección
de rotavirus por microscopia electrónica o amplificación genética de ácidos
nucleicos del virus-. Los resultados por inmunocromatografía pueden estar
disponibles en pocos minutos, por lo que suponen una gran ventaja sobre las
demás técnicas que pueden necesitar de varias horas.
Existen
multitud de pruebas basadas en la inmunocromatografía comercializadas; algunas
pueden detectar simultáneamente la presencia de adenovirus en heces. Hay que
ser prudentes a la hora de interpretar el resultado de estas pruebas; la mayor
parte de estas no detectan únicamente los adenovirus entéricos, sino el
conjunto de adenovirus, que se eliminan en parte por las heces, siendo su papel
en la diarrea aguda del niño difícil de interpretar. Existen pruebas de
diagnóstico rápido que detectan el rotavirus y los adenovirus entéricos
en las que no se plantea ese problema de interpretación.
Aunque los immunoensayos comerciales de la enzima que se
utilizan para la vigilancia del rotavirus sean sensibles y específicos, los
procedimientos regulares del control de calidad se requieren para asegurarse de
que diversos laboratorios estén realizando el análisis comercial en la alta
habilidad.
La microscopia electrónica es altamente específica para la
detección del rotavirus con la sensibilidad comparable a los immunoensayos de
la enzima. Sin Embargo, el método es necesitando mucho trabajo e incómodo para
la detección rutinaria del rotavirus en un gran número de especímenes del
taburete. Además, los instrumentos costosos y los personales altamente
entrenados son necesarios para los resultados óptimos.
Rotaviral doble-trenzó segmentos del ARN se puede detectar en
especímenes clínicos vía la extracción del ARN viral y del análisis
subsiguiente por la electroforesis en un gel de poliacrilamida seguido
manchando de la plata (desde los iones de plata forme un complejo estable con
los ácidos nucléicos).
El rotavirus Humano muestra los modelos bien definidos de la
distribución del gen-segmento, que también se conocen como electropherotypes.
Los resultados de electropherotyping correlativo con la presencia de virus de
un grupo específico, como se muestra usando otros métodos. Por Lo Tanto, la
presencia de modelos distintos del electropherotype de largo se ha considerado diagnóstico
para la presencia de rotavirus individuales.
Una plétora de métodos convencionales o en tiempo real sensibles
de la reacción en cadena de polimerasa de la reverso-transcripción (RT-PCR) se
ha desarrollado sobre la base de las pinturas de fondo que son específicas para
diversos genes del rotavirus. Estos métodos han sido excepcionalmente útiles en
detectar el rotavirus en tejidos del extraintestinal, pero también para
estudiar la correlación entre la carga de la severidad y del virus de la enfermedad
y la duración del vertimiento viral en taburete.
TRATAMIENTO Y PREVENCION
No existe un medicamento anti viral para tratar la infección por rotavirus. Los antibióticos no sirven para tratar esta enfermedad debido a que combaten las bacterias y no los virus. En las personas con sistemas inmunitarios saludables, la enfermedad por rotavirus es de resolución espontánea que dura solo unos cuantos días. El tratamiento no es especifico, y consiste principalmente en terapia de rehidratacion oral para prevenir la deshidratación. Aproximadamente 1 de cada 70 niños con la enfermedad por rotavirus necesitara ser hospitalizado para que le administren líquidos intravenosos.
La mejor manera de prevenir la deshidratacion es tomando bastantes líquidos. Las soluciones de rehidratacion oral que se venden sin receta médica en las tiendas o farmacias de los Estado Unidos son las mas útiles en casos de deshidratación. La deshidratación grave puede requerir de hospitalización para administrar tratamiento con liquidos intravenosos (i.v.), los cuales se administran al paciente directamente por la vena. Si cree que usted o alguien a quien cuida esta gravemente deshidratado, consulte a su médico.
CARACTERIZACION EPIDEMIOLOGICA
Definiciones: Caso Sospechoso
Todo niño menor de 5 años hospitalizado por diarrea aguda.
Hospitalizado: niño ingresado
a sala de rehidratación o a sala de hospitalización. En los hospitales donde no
existe una sala de rehidratación, se considera hospitalizado todo el niño que
reciba rehidratación oral o parenteral en el ambiente hospitalario, aunque no
sea ingresado en la sala de hospitalización.
Diarrea aguda: Tres o más
evacuaciones líquidas o semilíquidas en las últimas 24 horas, hasta 14 días de
duración. La consistencia de las heces es más importante que el número de
evacuaciones, sin embargo, hay que considerar que niños con lactancia materna
exclusiva suelen presentar heces líquidas.
Caso Confirmado
Caso sospechoso que tiene una
muestra de heces oportuna cuyo resultado de laboratorio es positivo para
rotavirus. En brotes, también se confirman los casos que tienen nexo
epidemiológico con un caso confirmado por laboratorio.
Caso Inadecuadamente
Investigado
Caso sospechoso en el cual no
se logró obtener muestra oportuna de heces, ni establecer un nexo
epidemiológico con un caso confirmado por laboratorio en brotes.
Caso Descartado
Caso sospechoso que tiene una
muestra de heces oportuna cuyo resultado de laboratorio es negativo para
rotavirus. Se define como oportuna la muestra de heces tomada hasta 48 horas
post ingreso hospitalario.
ANÁLISIS POR EL LABORATORIO
RECOLECCIÓN, ENVIÓ DE MUESTRAS Y REPORTE DE RESULTADOS
MUESTRAS
1. Toma de muestras
Obtener una muestra de heces
de todos los casos sospechosos en el primer contacto con el paciente. Esta
muestra debe ser tomada hasta 48 horas del ingreso hospitalario. Para eso, se debe:
Recolectar de 5 a 10 ml. de
heces fecales (aproximadamente, un pulgar), con la ayuda de una espátula o
bajalengua esterilizado. Se puede estimular el esfínter anal de los menores de
un año con un hisopo estéril y esperar a que se produzca la deposición en un
pañal descartable puesto al revés para que no se absorba.
2. Manejo de la muestra
Una vez recolectada la muestra
de heces, colocarla en un frasco limpio de tapa rosca debidamente identificado
con el nombre del caso, fecha de la toma de muestra y nombre del hospital. Introducir
el frasco en una bolsa plástica individual, para evitar el derrame accidental
del material.
3. Enviar de inmediato al
laboratorio
Todas las muestras positivas e indeterminadas adjuntando copia de
la ficha de investigación. Enviar, cada mes, 10% de aquellas muestras que
resultaron negativas, al Laboratorio de Referencia Nacional, a través del INHMT
Provincial.
4. Almacenamiento y Transporte
de muestras en el hospital
4.1 La muestra debe ser
almacenada, por un máximo de 7 días, en una refrigeradora entre +
2º a + 8º C, hasta su envío al
laboratorio de referencia nacional y/o provincial.
4.2 En el laboratorio de
referencia nacional, se recomienda separar de inmediato cuotas en tres viales,
cada uno con un tercio de la muestra y almacenar uno de ellos a +2 a +8ºC y los
otros dos viales en un congelador a -20ºC hasta el momento de realizar las
pruebas de tipificación.
Si se almacena mas de 4 meses,
almacenar a -70ºC
4.3 Es necesario añadir tres
gotas de glicerol en cada vial y mezclar suavemente antes de poner en el
congelador.
4.4 Se debe evitar ciclos de
congelación y descongelación para garantizar la viabilidad del virus en el
material congelado.
Teniendo en cuenta el número
de pruebas disponibles en los Kits comerciales utilizados para realizar la
prueba de inmunoensayo enzimático de rotavirus (ELISA), el laboratorio puede esperar
hasta 48 hrs. para obtener un número mayor de muestras para procesarlas. Eso es
factible porque para establecer las conductas terapéuticas indicadas para
diarrea por rotavirus no hay que esperar los resultados de los análisis de
laboratorio.
El análisis de datos se debe realizar sistemáticamente cada
mes, con el objetivo de conocer el comportamiento de la enfermedad y monitorear
el sistema de vigilancia. Si hay casos confirmados, se debe establecer si es un caso
aislado o se trata de un brote en guardería, otra institución o en la comunidad.
Para eso, es necesario recolectar semanalmente y consolidar
mensualmente los siguientes datos:
Referencias Bibliograficas:
Bon F, Kaplon J, Metger M, et al. Évaluation de sept réactifs d´immunochromatographie pour détecter les
rotavirus humains dans les selles. Patologie Biologie.(2006). Doi: 101016/j.patbio.2006.07.044
Dewar J, de Beer M, Elliott E, et al. Rapid detection of rotaviruses- are laboratories underestimating
infection in infants? S Afr Med J. 2005;95(7):494-5.
Román Riechmann E, Wilhelmi de la Cal I, Sánchez-Fauquier A.
Agentes infecciosos causantes de gastroenteritis aguda. En: Álvarez Calatayud
G, Mota Hernández, Manrique Martínez I, eds. Gastroenteritis aguda en
Pediatría. Barcelona: Edikamed; 2005. p. 39-47.
Cdc.gov. (2017). Rotavirus | Tratamiento | CDC. [online] Available at: https://www.cdc.gov/rotavirus/about/treatment-sp.html [Accessed 17 Dec. 2017].
Cdc.gov. (2017). Rotavirus | Tratamiento | CDC. [online] Available at: https://www.cdc.gov/rotavirus/about/treatment-sp.html [Accessed 17 Dec. 2017].
